TRATAMENTO DAS DOENÇAS NEUROMUSCULARES

A UTILIZAÇÃO DA GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA NA

DOENÇA DO NEURÓNIO MOTOR – ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

 

A alimentação entérica é de uma grande relevância para as pessoas com alterações da deglutição – disfagia, lesões orofaringeas, ou por incapacidade de efectuar uma alimentação oral adequada às suas necessidades nutricionais.

A Gastrostomia Percutânea Endoscópica (PEG), é uma alternativa eficaz às formas convencionais de alimentação entérica prolongada. Consiste na inserção de uma sonda no estômago através da pele sob controlo endoscópico.

Apresenta um conjunto considerável de vantagens, tais como a curta duração do procedimento; a baixa taxa de complicações; a boa aceitação por parte do doente, uma vez que a sonda de gastrostomia pode ser ocultada debaixo da roupa e é fácil de manusear pelo próprio; a possibilidade de permanecer por tempo prolongado e diminuição do tempo de administração dos alimentos.

Os cuidados de enfermagem prestados à pessoa portadora de uma gastrostomia baseiam-se essencialmente, na administração da alimentação/medicação e cuidados ao estoma, contribuindo assim para a melhoria do estado nutricional e para a redução da incidência de complicações, com o objectivo de promover o conforto e a qualidade de vida.

É considerada por muitos autores como a melhor alternativa para a pessoa que requer nutrição entérica prolongada ou permanente, e que não apresenta alterações do trato gastrointestinal. O acesso ao estômago e a colocação da sonda de gastrostomia podem ser realizados por meio de laparotomia (gastrostomia cirúrgica) ou através da pele com apoio de endoscopia (Gastrostomia Endoscópica Percutânea – PEG)

 

Sondas de Gastrostomia Endoscópica Percutânea (PEG)

As sondas de PEG são produzidas basicamente de dois tipos de material, silicone ou poliuretano, com diâmetros que variam de 18 a 28 F.

 

 

Fig. 1 - Retentor interno da sonda de gastrostomia posicionado na parede anterior da transição corpo-antro do estômago

 

Como característica comum, as sondas de gastrostomia possuem um retentor interno, cujo objectivo básico é prevenir a saída ou remoção acidental da  sonda.

Além disso, com a sua colocação contra a parede anterior do estômago, o retentor funciona como um tampão que impede o extravasamento da dieta e de secreções gástricas pelo estoma. A estrutura dos retentores internos varia para cada modelo, mas o desenho básico tem a forma de disco plano, placa triangular ou gaiola.          

Os modelos iniciais apresentavam retentores internos pequenos e rígidos, que necessitavam de remoção endoscópica obrigatória. Nos últimos anos, porém, houve uma grande evolução nos materiais e desenhos das sondas PEG. Actualmente os modelos disponíveis no mercado apresentam como característica, o retentor interno macio, permitindo ser retirado por tracção externa, sem necessidade de recurso a uma abordagem endoscópica (ou cirúrgica) para a sua remoção. Esses retentores, de acordo com a forma de construção e material e utilizado, diferem entre si na quantidade de força necessária para a sua remoção por tracção externa.

 

 

Fig. 2 - Diferentes modelos de sondas de PEG

 

Características de um Kit de PEG

Embalagem com kit completo;

Retentor interno”travão” flexível;

Retentor externo “travão”que não seja traumático;

Fixador do retentor externo ajustável;

Comprimento longo para que se possa cortar em caso de deterioração;

Radiopaco com marcadores externos;

Luz ampla;

Adaptável à infusão em bólus e por bomba (contínuo, gota a gota);

Permite a adaptação de JPEG;

Possibilidade de remoção por remoção externa;

Material inerte, flexível e durável;

Baixo preço.

 

 

 

 

Fig. 3 – Kit completo de PEG, com o material necessário para realização do procedimento (W. Cook)

 

 

 

Indicações

A utilização da PEG está recomendada em doentes com necessidades de alimentação enteral prolongada por dificuldade ou impossibilidade de deglutição ou em doentes com necessidades de suplementos alimentares.

As patologias mais comuns para indicação de uma PEG são as doenças metabólicas, as doenças neurológicas, neoplasias da cabeça e pescoço, a caquexia e a fibrose quística.

 

 Contra-indicações

As contra-indicações da PEG podem ser absolutas como nos casos em que existem perturbações graves da coagulação. No entanto, as alterações da coagulação, se corrigidas, não são contra-indicação para PEG. São ainda contra-indicações a hepatomegália ou ascite (acentuadas) e estenose do esófago.

A colocação da PEG é dificultada nos doentes com obesidade severa e não deve ser utilizada como apoio nutricional quando existe obstrução do tracto gastrointestinal.

Nos casos de intolerância à alimentação enteral por sonda nasogástrica, no refluxo gastroesofágico e em neoplasias ou lesões infiltrativas da parede abdominal a contra-indicação é relativa e está dependente da opção médica.

 

Complicações

As complicações da PEG são pouco frequentes. As referenciadas incluem a infecção local, a peritonite, a septicemia, a deslocação da sonda para a parede abdominal e hemorragia da mucosa gástrica. Podem ainda ocorrer complicações minor, mas mais frequentes, como a formação de tecido de granulação no local do estoma, a obstrução da sonda e a exsudação pelo local da gastrostomia. O tecido de granulação é tratado inicialmente mediante a aplicação de nitrato de prata, optando-se pela electrocoagulação se persistir

 

Cuidados ao Doente Portador de uma Sonda PEG

 

Alimentação

A alimentação pode ser iniciada ao fim de 6 a 24 horas de acordo com a técnica anestésica usada e depois de avaliado o funcionamento do sistema gastrointestinal, nomeadamente pela presença de ruídos intestinais. A sua administração poderá ser efectuada em bólus ou de modo contínuo (através de bomba infusora) de acordo com o esquema nutricional estabelecido.

Antes de iniciar a alimentação deve ser confirmada a posição da sonda, ajustando bem a patela externa através de uma tracção suave. O resíduo gástrico é sempre verificado e caso seja significativo deve ser contactado o médico. Os alimentos são administrados à temperatura ambiente em bólus (em tempo superior a 15 minutos) ou por gravidade, evitando a entrada de ar para não causar desconforto.

Para a administração de alimentos pela gastrostomia o doente deve ficar sentado ou semi-sentado e não se deitar logo a seguir à sua introdução. Deverá permanecer semi-sentado, cerca de 60 minutos após a alimentação, podendo deambular.

Verificar se a sonda fica bem fechada de modo a prevenir o extravasamento do conteúdo gástrico.

A temperatura dos alimentos a administrar deverá ser morna ou à temperatura ambiente.

Poderá utilizar preparados já existentes no mercado ou alimentos cozinhados bem triturados e diluídos, tal como a medicação administrada pela sonda deverá ser de preferência líquida (xaropes).

Sempre que possível, deve ser incentivado o auto-cuidado, ensinando o doente a alimentar-se pela gastrostomia, respeitando o esquema nutricional. A família / familiar de referência deve ser incluída neste processo e instruída o mais precocemente possível adoptando estratégias que permitam o seu envolvimento, orientando, supervisando e reavaliando as suas capacidades. O acompanhamento familiar durante o internamento permite ao enfermeiro programar e promover processos de ensino, partilhando conhecimentos e técnicas apropriadas a cada família.

A família deve estar consciente das principais complicações, atenta para o seu despiste precoce e informados a quem recorrer, sempre que surjam dúvidas ou problemas.

 Quando as condições o permitirem deve estimular-se a alimentação pela boca, não consistindo os dispositivos de gastrostomias qualquer impedimento a esse processo.

 

 

 

Alimentação por Bólus/Seringa

- Reunir todo o material - recipiente de alimentação e seringa de 60ml ou 100ml por uma questão de economia de tempo;

- Explicar o procedimento à pessoa para diminuir a ansiedade e obter a sua colaboração;

- Proporcionar um ambiente agradável, calmo, sem cheiros desagradáveis;

- Colocar a pessoa na posição sentada, ou Fowler elevado, quando se encontra em repouso no leito, para reduzir o risco de regurgitação e de aspiração;

- Lavar as mãos e se em ambiente hospitalar, calçar luvas limpas para prevenir contaminação e infecções cruzadas.

- Verificar a marca que se encontra na sonda, confirmando a posição da sonda;

- Avaliar o resíduo gástrico e reintroduzi-lo, excepto se contra-indicado, avaliando assim a tolerância à alimentação e evitando a perda excessiva de electrólitos;

- Clampar a extremidade proximal da sonda, para evitar a entrada de ar para o estômago;

- Conectar a seringa com alimentação à sonda PEG e administrar a alimentação lentamente, para evitar intolerâncias e distúrbios gastrointestinais, náuseas, vómitos e diarreias;

- Lavar a sonda com 30-50cc de água, após a alimentação e de 8 em 8 horas, para prevenir problemas de obstrução da sonda, contaminação e diminuir o risco de desidratação e défice de volume de líquidos;

-Manter a pessoa com o tronco elevado por um período cerca de 60 minutos, após a alimentação pela gastrostomia, para favorecer o esvaziamento gástrico e reduzir o risco de regurgitação e de aspiração dos alimentos;

- Recolher e dar o destino adequado a todo o material, de modo a prevenir a contaminação do ambiente;

- Lavar as mãos, para prevenir a infecção cruzada;

- Avaliar o peso periodicamente, para controlar e avaliar o estado nutricional e fazer-se as correcções nutricionais adequadas.

 

 

Fig. 4 – Adaptação do canhão para alimentação

 

 

Administração dos Medicamentos Prescritos

Também podem administrar-se medicamentos através da sonda de PEG. Os comprimidos devem ser esmagados e dissolvidos em 30 – 50cc água morna, para poderem ser introduzidos pelo tubo, se tal não alterar as suas propriedades. Sempre que possível, devem utilizar-se medicamentos líquidos, (solução ou suspensão).

No final, lava-se a sonda com 50 – 100cc de água para impedir obstruções. Deve evitar-se a administração conjunta com a alimentação, de modo a prevenir alterações na farmacocinética.

 

Obstrução da Sonda PEG

Para impedir eventuais obstruções da sonda com alimentos ou medicamentos, lavar a mesma após cada utilização com uma seringa de 60cc cheia com 30 – 50cc de água.

Quando se verificar a obstrução da sonda devem tomar-se as seguintes medidas:

- Irrigar a sonda com 60cc de água quente, nunca lavando o tubo com nenhum outro líquido a não ser água;

- Massajar a sonda para facilitar a desobstrução, não exercendo pressão excessiva sobre o tubo;

- Se estas intervenções não resultaram, contactar o médico.

 

Cuidados com a Pele e Estoma

Visam essencialmente proteger e manter a integridade da pele junto ao estoma.

Assim as intervenções preconizadas são as seguintes:

- Abrir o clamp do “travão” externo, (retentor externo), verificando a posição da sonda (marca em cm que se encontra mais próxima da extremidade desta);

- Limpar a pele à volta do local de inserção com água e sabão neutro, prestando especial atenção à zona que se encontra sob o “travão”, (retentor externo). Pode limpar os restos de sujidade que se encontram à volta da sonda e no local de inserção com um algodão;

- Enxaguar toda a zona com água limpa;

- Deixar a pele à volta da sonda de PEG secar completamente;

- Procurar eventuais sinais de infecção na pele. Entre esses sinais incluem-se a exsudação, sensibilidade anormal, vermelhidão, tumefacção, aumento da temperatura ou fuga de conteúdo gástrico, necrose. Avisar o médico se surgir algum destes sinais. Não é recomendada a utilização de ligaduras ou pensos. É preferível deixar a zona exposta ao ar. Não deixar compressas debaixo do “travão”, retentor externo;

- Evitar adesivos de fixação

- Mergulhar e lavar os adaptadores com tampas (sem os desligar do doente) numa bacia com água com sabão para remover todos os resíduos. Enxaguar abundantemente e deixar secar ao ar;

- Colocar o clamp no “travão”,  na marca registada;

- Rodar a sonda diariamente;

 

Pele com eritema ou macerada

- Na presença de sinais inflamatórios na pele deve-se:

              Lavar com água;

              Aplicar protector cutâneo na área ruborizada diariamente;

              Comunicar ao médico se não se observarem melhorias;

- Pode tomar duche após os primeiros 8 dias.

 

Cuidados com a Sonda de PEG

- A sonda está marcada em centímetros. Verificar pois a sua posição correcta antes do início da cada administração, verificando a marca junto ao suporte externo;

- Antes de iniciar a alimentação verificar se existem resíduos gástricos;

- Após a alimentação e a administração de medicamentos, a sonda deverá ser lavada com 30 – 50 cc de água. A mesma quantidade de água deve ser introduzida se for utilizado o método de administração intermitente ou em bólus de 8/8h, excepto se contra-indicação médica;

- Clampar a sonda quando não a utiliza, excepto se pretender uma descompressão gástrica;

Não repuxar a sonda pelo risco de necrose tecidular e de saída prematura;

Se houver quebra ou ruptura da sonda, contacte o médico, existem kits de reparação;

 

 

 

Remoção acidental da sonda de PEG

Em primeiro lugar não entrar em pânico. Guardar a sonda e entrar imediatamente em contacto com o médico/enfermeiro. Quando a PEG é removida, o orifício do estômago fecha-se rapidamente.

 

É a técnica de eleição quando se prevê uma alimentação enteral prolongada, justificada pela facilidade de execução técnica e número reduzido de complicações,

O enfermeiro é um elemento importante desde o início de todo o processo, criando um clima de confiança e de apoio para que o doente e a família possam colocar as dúvidas e receios. Durante o internamento é importante considerar o cuidador informal como um colaborador na prestação de cuidados, pois seguramente isso traduzir-se-á num menor tempo de internamento e garante à equipa de saúde a continuidade dos cuidados.

 

 

Enfermeiro Luis Sacramento

Coordenador da Comissão Técnica